Сергей Чернышов, Президент СК «ЛЕММА», к.т.н.

Задача медицинского страхования – создание саморегулируемой системы социальной защиты

Однако, если к нему относиться исключительно как к одному из альтернативных источников финансирования лечебных организаций, забывая о функции страхования – перераспределения финансовых ресурсов, то ничего практического из этого не получится.

Говоря о медицинском страховании, мы очень часто сталкиваемся с не совсем корректными трактовками этого понятия, отчего зачастую возникают недопонимания тех структурных реформ, которые страховая медицина как один из важных социальных видов защиты населения может реально привнести в экономику.

Внедрение медицинского страхования требует, в первую очередь, информированности о сути услуги среди медицинских работников, сотрудников аппарата соответствующих министерств и самого населения. Слишком вольное трактование этого понятия приводит к фундаментальным проблемам.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Внедрение принципов медицинского страхования способствовало введению здравоохранения в сферу рыночных отношений с конкретными экономическими законами.

Система медицинского страхования выполняет три основные функции: компенсирующую (оплата медицинских услуг); защитную (создание психологического комфорта) и стабилизирующую (согласование интересов государства, работников и работодателей).

Задача медицинского страхования заключается в создании саморегулируемой жизнеспособной системы социальной защиты. В данном случае предоставление медицинских услуг как абсолютно безальтернативного товара приводит к проблемам, которые возникают при разработке оптимальной модели финансирования.

Основной принцип построения модели финансирования здравоохранения по применению медицинского страхования – выделение самостоятельных субъектов права, между которыми становятся возможны рыночные отношения.

В медицинском страховании выделяют три субъекта права:

• страхователь – застрахованное лицо;
• страховщик – менеджер, основная задача которого – перераспределение средств, если можно так выразиться «от здоровых людей к больным»
• аккредитованое медицинское учреждение (задача этого субъекта – предоставление качественных медицинских услуг на основе медико-экономических стандартов).

Впервые благодаря механизмам страхования отношения «пациент-система охраны здоровья» были выведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел статус правового паритета наряду с другими участниками процесса медицинского страхования. И это абсолютно правильно, потому что в центре предоставления как медицинской, так и страховой услуги должно находиться не понятие «альтернативный источник финансирования лечебного учреждения», а человек, качество его жизни и качество лечения.

Это очень важно понять – что в основе медицинского страхования находится не перенос финансирования медицины на страховую компанию. В основе медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) лежит новый (для медицинской сферы) подход к формированию учетной политики всех потоков, возникающих в деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Другими словами – в основе успешного запуска медицинского страхования на территории Украины лежит персонифицированный учет всех финансовых затрат, которые осуществляет человек в связи с лечением.

Именно тотальный характер персонифицированного учета всех затрат является основой успеха медицинского страхования в стране.

В фундаментальной сущности страхования – перераспределении финансовых потоков и защите имущественных интересов клиентов, связанных с возмещением ущерба, а не благотворительной деятельностью в любых размерах, - и заключается основная мораль и общность интересов страховщика и его клиента. Первый заинтересован в покрытии математически точно понесенных расходов человеком, человек же в свою очередь – заинтересован получить качественную и своевременную медицинскую услугу.

Можно с уверенностью сказать, что благодаря введению института медицинского страхования пациент получил мощного союзника в лице страховщика, защищающего его интересы.

И конечно, третья сторона – лечебное учреждение тоже попадает в ситуацию развития, а не вечного просящего, благодаря наличию финансирования.

Осталось обеспечить этот механизм финансирования в действии. Работать он будет только в том случае, когда повсеместно будет внедрена пересонифицированная система учета финансовых потоков всеми страховщиками, всеми лечебными учреждениями по всей территории страны.

Что для этого необходимо сделать? Информатизация сферы здравоохранения – вот ответ на этот вопрос. Введение медицико-экономических стандартов оказания лечебной помощи.

Понимая эту проблему, наша компания, как крупный перестраховщик, заинтересовалась развитием это направления для повсеместного внедрения на территории Украины принятой в цивилизованном мире практике оказания медицинской и страховой услуги с использованием медицинских информационных систем.

ЛЕММА выступила инвестором, а НТИ ТТР – разработчиком медицинской информационной системы, призванной объединить в единое информационное пространство все лечебные учреждения для создания базы внедрения медицинского страхования в Украине. На сегодня нами инвестировано в этот проект более 30 млн. грн.

Унифицированная медицинская информационная система позволит решить такие проблемы, которые существуют сегодня:

• вести персонифицированный учет пациентов медицинских учреждений всех категорий, мониторинг показателей здоровья населения;
• определять объемы и стоимость всех видов оказываемой помощи;
• создавать инструменты контроля качества оказания помощи и проведения экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности (создание единого реестра листов нетрудоспособности и т.д.);
• осуществлять мониторинг состояния финансового обеспечения социальных нормативов в сфере здравоохранения;
• создать методологическую базу для разработки единой и унифицированной системы ценообразования медицинских услуг в соответствии уровням оказания медицинской помощи населению.

Такая медицинская информационная система способна создать глобальную методологическую базу для решения существующих проблем и предпосылки реализации любых будущих государственных и региональных программ в области для обеспечения социальных гарантий населения. Ее внедрение даст много преимуществ как для каждого человека, так и для территориальных управлений здравоохранения и органов власти, медицинских учреждений и даже для самих врачей.

НТИ ТТР разработана инновационная модель обработки данных на основе 6-мерной матрицы и создан ряд прикладных технологических решений с использованием этой модели, в частности, информационная медицинская система.

Ядро медицинской информационной системы – это 6-мерная информационная матрица. Медицинская информационная система на первом этапе не разрушает и не видоизменяет существующую предметную область, выходные отчетные формы, операционные процедуры специалистов (врачей, медсестер, управленцев).

Блочно-модульный принцип построения обеспечивает полную функциональную и технологическую завершенность каждого модуля.

Пользователь медицинской информационной системы получает персонифицированный доступ к данным информационной системы путем использования электронной цифровой подписи, которая обеспечивает конфиденциальность и возможность распределения прав доступа по нескольким уровням.

Основная управленческая задача, которая решается, - фиксация действий и бездеятельности лица на основе принципов «причастности и неотказуемости» в координатах 6-мерной матрицы.

В матрице заложена возможность системной работы с неоднородной информацией (изображения, текст, звук), что позволяет интегрировать и обрабатывать по единым алгоритмам информацию, полученную из различных источников.

В матрице заложен принцип «излишества» фиксируемой информации, который позволяет реализовывать принцип «автоматизации формализации» и уменьшить влияние ошибок персонала.

В заключение хотелось бы отметить, что для внедрения медицинского страхования в Украине необходимо решить ряд задач, среди которых: обучение персонала и населения сути понятия медицинского страхования по формуле: КТО + КОГО + ЧЕМУ (для этого в Украине есть все возможности), внедрение медико-экономических стандартов лечения, внедрение тотального персонифицированного учета финансовых и материальных потоков, а также главное – государственный контроль.

Только в этом случае реализуются все основные функции субъектов медицинского страхования:

• Лечебного учреждения – оказание качественных услуг на основе медико-экономических стандартов
• Страховой компании – перераспределение финансовых ресурсов
• Человека – получения качественной медицинской помощи на основе страховой защиты.

Принципы функционирования 6-мерной информационной матрицы, проверенные на практике эксплуатации медицинской информационной системы, могут быть успешно применены в построении более глобальной Единой социальной информационно-административной системы Украины.