ОМС для України: Чому нас вчить медична криза у США

I. США: система, яка працює — але залежить від політики

Головний урок, який українські реформатори мають поставити на перше місце: навіть американська система не захищена від політичного реваншу.

• Президент Барак Обама створив масштабну модель субсидованого медичного страхування — Obamacare.
• Через кілька років президент Дональд Трамп пропонує змінити її фундамент: відібрати федеральні субсидії у страхових компаній і передати їх напряму громадянам.

Для України це критично важливий сигнал: Якщо медична реформа не ізольована від політичного циклу, вона завжди буде зруйнована після наступних виборів.

ОМС може працювати лише тоді, коли фінансові потоки захищені від політичних впливів, а правила гри не змінюються залежно від прізвища президента.

У 2024 році акції ключових гравців сектора, зокрема Centene, продемонстрували значне падіння, що було спровоковано не лише фінансовими показниками, але й політичними заявами.

Пропозиції Дональда Трампа перенаправити федеральне фінансування охорони здоров’я безпосередньо громадянам, оминаючи страхові компанії, викликали паніку на ринку. Для Centene, чий бізнес критично залежить від стабільного потоку державних коштів, подібна ініціатива є прямою загрозою моделі. Одна заява про зміну правил гри може призвести до втрати мільярдів доларів ринкової капіталізації.

Урок для України: Наша Національна служба здоров’я України (НСЗУ) сьогодні виконує функцію квазі-страховика. Фінансування НСЗУ цілком залежить від щорічних рішень уряду. Якщо політична волатильність буде закладена в основу майбутнього ОМС, це гарантує нестабільність для медичних закладів та інвесторів.

II. Що пропонує Трамп і чому це взірець політичного ризику

Пропозиція адміністрації Трампа полягає в наступному:

• субсидії більше не надходитимуть страховим корпораціям,
• а будуть направлені громадянам напряму — на їхні Health Savings Accounts (HSA) — медичні ощадні рахунки, з яких людина зможе оплачувати лікування самостійно.

Що таке HSA?

Health Savings Account — це індивідуальний медичний рахунок, на який людина отримує кошти для оплати медичних витрат.

Гроші на HSA:

• не оподатковуються;
• можуть акумулюватися;
• витрачаються тільки на медичні послуги;
• дають людині контроль, а не страховій компанії.

Здається ідеально? Лише на перший погляд. Система HSA чудово працює для людей з доходами вище середнього, але є слабкою для:

• хронічно хворих,
• людей з низькими доходами,
• дорослих старшого віку,
• пацієнтів, які не мають можливості створити значний резерв.

Це приклад того, як політика може змінити баланс між державою, ринком та людиною — і не завжди в бік доступності.

III. Medicare vs Medicaid: чому українцям варто запам’ятати цю різницю

Американська система складається з двох ключових державних програм:

Medicare

• для людей віком 65+, інвалідів та осіб із певними діагнозами;
• фінансується через федеральні податки;
• принцип: “страхування за віком”.

Medicaid

• для малозабезпечених, сімей із дітьми, окремих категорій осіб;
• фінансується разом федеральним бюджетом і бюджетами штатів;
• принцип: “страхування за соціальним статусом”.

У США цілі групи населення отримують різні типи покриття — і це те, що Україні доведеться вирішити перед запуском ОМС: чи має бути один пакет для всіх або різні моделі за соціальними критеріями?

IV. Криза страхової компанії Centene: що означає неправильна оцінка morbidity

Одна з найбільших компаній, що працюють за державними програмами (Medicaid та ACA), зіткнулася із серйозними фінансовими труднощами. Акції компанії та всього сектора керованого медичного обслуговування (S&P 500 managed care stocks) показали падіння, тоді як ринок загалом зростав. Основні проблеми, озвучені Centene та іншими страховиками:

1. Висока захворюваність (Morbidity): Учасники програм ACA виявилися набагато хворішими та потребували лікування, ніж очікувалося. Це призвело до зростання витрат та необхідності великих виплат до компенсаційних фондів (risk adjustment).
2. Несподіване зростання витрат: Збільшення витрат на психіатричну допомогу, догляд на дому та дорогі ліки (Medicaid). Це найважливіший страховий урок для України: помилка у прогнозі morbidity (захворюваність) автоматично веде до банкрутства страховиків або до шокового зростання тарифів.

Для ОМС в Україні буде потрібно:

• точна статистика захворюваності;
• медичні реєстри;
• система ризик-коригування;
• актуарні моделі світового рівня.

V. Чому “зелена влада” за 6 років не зробила нічого для ОМС і пенсійної реформи

Особливо показовим є те, що за 6 років:

• не створено систему ОМС,
• не проведено пенсійну реформу,
• не запропоновано навіть перехідних моделей.

У той же час, як голова іншого підкомітету демонструє політичну далекоглядність, очолюючи роботу над концепцією Містобудівного кодексу для наступного скликання парламенту, ключові соціальні реформи, як ОМС, залишаються заблокованими. Це не просто відсутність політичної волі — це стратегічний провал в управлінні національними ризиками.

Це ще раз доводить: без довгострокової інституційної відповідальності та позаполітичних рішень реформи не з’являються навіть там, де вони конче потрібні.

VI. Ключові уроки для України при впровадженні ОМС

Україна має врахувати американські помилки, щоб не зіштовхнутися із кризою вже на етапі впровадження. Для забезпечення фінансової стійкості майбутнього ОМС необхідні наступні кроки:

1. Створити захищений, цільовий фонд ОМС

Фонд ОМС має фінансуватися за рахунок спеціального відсотка від доходу (соціального внеску) і бути захищеним законом від ручного регулювання та використання на інші бюджетні потреби. Це фінансова подушка безпеки, а не щорічна політична іграшка перед виборами. Їх не можна буде зняти на дороги чи пенсії.

2. Впровадити систему точного збору медичних даних (Rick Management)

Забезпечити високу якість збору даних про здоров'я населення. Американська криза показала, що неправильна оцінка захворюваності (morbidity) веде до банкрутства страховиків або різкого зростання тарифів. Система повинна мати механізм точного розрахунку страхових резервів та ризиків. Американський досвід Centene — попередження.

3. Чітко розмежувати базовий державний пакет і ОМС-пакет

Необхідно чітко розділити Державний гарантований мінімум (що покривається НСЗУ) та Обов’язковий страховий пакет (обов’язкове страхування), який можуть покривати приватні або державні страховики. Це дозволить контролювати вартість та уникнути ситуації, коли держава обіцяє більше, ніж може фінансово покрити.,

Цей поділ потрібен, щоб:

• захистити дорогі випадки,
• зняти ризик перехресного субсидування,
• не перекладати весь високий ризик на приватний сектор.

4. Захистити реформу від політичної кон’юнктури

Необхідно провести консенсусну реформу, яка буде захищена законом від легкого скасування чи радикальних змін при зміні влади. Система ОМС має стати інструментом забезпечення національної безпеки у галузі охорони здоров'я. Інакше Україна повторить американську гойдалку “Обама — Трамп”, але з набагато гіршими наслідками:

• Одна влада вводить систему.
• Наступна скасовує.
• Громадяни і бізнес знову починають з нуля.

ОМС має бути надполітичним проєктом, як система пенсійних накопичень у низці європейських країн.

VII. Особистий висновок експерта

Мої висновки щодо необхідності ізоляції фінансових потоків та точного актуарного розрахунку ґрунтуються не лише на аналізі кейсу США, а й на практичному досвіді. Я мав досвід роботи з програмами міжнародного медичного страхування від таких світових лідерів, як Allianz, AXA, BUPA, IMG. Ці програми, орієнтовані на заможних клієнтів, демонструють, що ключем до фінансової стійкості є максимальна прозорість ризиків та абсолютна незалежність фонду від політичних маніпуляцій. Саме тому для України є критично важливим запозичити не тільки правила, а й фінансову дисципліну цих міжнародних гравців. ОМС в Україні може запрацювати — але лише тоді, коли вона буде:

• ізольована від політики,
• точно порахована,
• забезпечена реальними фондами,
• побудована на балансі ринку та держави,
• і базуватиметься на уроках тих, хто вже проходив через кризи.

Післямова

Американська дискусія навколо реформ Трампа — це не про США. Це про те, що реформи без міцної конструкції ризиків і без політичних гарантій не живуть довго.

Для України цей урок — не абстракція. Це дорожня карта, як не знищити ОМС ще до його народження.

Українське ОМС має бути розроблено як інструмент фінансової стійкості та захисту капіталу, а не просто як соціальна програма. Бездіяльність української влади протягом шести років є ознакою того, що політики досі не усвідомили: у фінансах охорони здоров'я відсутність рішення — це найгірше рішення. Уроки Centene та політичного ризику США чітко показують: якщо модель фінансування буде залежати від політичних вітрів, вона приречена на волатильність та, зрештою, на фінансовий колапс.