Медицинское страхование и реформирование системы здравоохранения

Еще во времена Советского Союза, когда система здравоохранения вроде бы функционировала как часы, когда она не плохо наполнялась финансово, начали задумываться над тем, о том, что система работает не эффективно, затратно, и есть необходимость  ее усовершенствования,  необходимость в рациональном использовании ресурсов – вобщем ее реформировании. Начались эксперименты по  введению системы хозрасчета. Держателем финансовых средств становились амбулаторно-поликлинические учреждения, которые как бы оплачивали медицинские услуги на всех этапах лечения пациента. Но “социалистический принцип” не давал довести до конца подобные “капиталистические” новшества. И система здравоохранения продолжала работать затратно, не эффективно, средств стало катастрофически не хватать, многие вещи становились дефицитными. Приближался кризис в системе.

После распада СССР во всех постсоветских государствах, учитывая, что кризис начал охватывать все системы жизнедеятельности государств, проблеммы здравоохранения  и вовсе ушли на задний план.

При таком подходе система для собственного выживания (а в ней трудится огромная армия медицинских работников), учитывая отсутствие альтернативы и постоянный спрос со стороны граждан, начала внедрять простые и доступные, но дикие и варварские способы своего финансирования. Низкая и недифференцированая оплата труда со стороны государства, недофинансирование со стороны государства – неофициальные тотальные доплаты пациентов медикам, негласное “таксирование” медицинских услуг, различные благотворительные сборы и т.п. Причем весь этот огромный финансовый поток (по различным даным, он достигает 3-5% ВВП, при государственном финансировании 3-3,5% ВВП) оказался в теневом, неучтенном, неконтролируемом секторе.

Предложенные варианты решения проблеммы финансирования системы здравоохранения в некоторых странах посредством введения дополнительного налога и вливания этого финансового потока в систему здравоохранения частично улучшили функционирование медицинской отрасли. Но администрирование финансовым потоком практически государственными фондами не привело к изменению самой структуры и принципов системы, а создало еще один распределительный механизм со старыми и новыми пороками.

На наш взгляд, проблемма эффективной модели системы здравоохранения лежит не в медицинской плоскости, а в экономической и организационной. Нельзя ставить задачу проведения реформ самой системе здравоохранения. Это экономическая проблемма. Без введения цивилизованных рыночных взаимоотношений в медицинской отрасли, без понимания со стороны государства необходимости и неотвратимости этих изменений сдвинуть этот пласт, направить его в цивилизованное русло будет просто невозможно.

Реалии в Украине.  Система здравоохранения находится в глубоком финансовом, материальном и организационно-структурном кризисе. При наличии конституционных гарантий медицинская помощь для населения стала платной, контроль и регуляторные механизмы ценообразования и качества медицинской помощи отсутствуют. Ресурсов для исправления и выравнивания ситуации у государства нет.

Все понимают и согласны, что единственным выходом из создавшейся ситуации является внедрение медицинского страхования.

Однако вопрос введения обязательного медицинского страхования для всего населения Украины в настоящее и ближайшее время является нереальным, так как отсутствует экономический базис.

Увеличение прямого бюджетного финансирования системы здравоохранения  не сможет повлиять на эфективность работы и качественные изменения в системе в связи с отсутствием экономических и рыночных механизмов (ресурсы направляются на финансирование мощности лечебного учреждения, финансируется “койка”, а не пациент,  принцип “деньги идут за пациентом” отсутствует).

Введение всеобщего обязательного медицинского страхования для жителей всей страны – это революция, к которой никто не готов (ни граждане, ни медицина). И не нужно забывать, какой огромный финансовый ресурс необходимо будет задействовать – а его то и нет. Любому здравомыслящему человеку понятно, что начинать реализацию чего-либо без соответствующих ресурсов – это завалить дело. А в области социально значимой, как система оказания медицинской помощи населению, это мо-жет вызвать социальный взрыв в обществе. 

По нашему мнению, необходимо постепенно, по-этапно и выверено (т.е. эволюционно) вводить систему обязательного медицинского страхования всего населения, паралельно готовить систему здравоохранения для работы в других реалиях, отрабатывать механизмы взаимодействия в системе.

На первом этапе необходимо использовать уже имеющиеся законодательные и ресурсные основы (Конституция, ст.49; Закон Украины “О страховании”), задействовать социально защищенную часть населения (работающих).

Внедрение добровольного медицинского страхования работающего населения возможно путем создания государством условий и заинтересованности в реализации ст.49 Конституции Украины, Закона Украины “О страхование”, реализации организационных и экономических условий предоставления медицинских услуг государственными, комунальными и комерческими медицинскими учреждениями.

Введение медицинского страхования работающего населения не требует огромных финансовых затрат со стороны государства. Страховой рынок сможет внедрить и реализовать этот вид страхования за свой счет. От государства требуется  методологическое создание условий для функционирования этого вида страхования, чтобы медицинское страхование охватило все работающее население.

Необходимо определить объем и условия программы медицинского страхования работающего населения, соответствующий гарантированному государством уровню, а также стоимость этой программы.

Страховые платежи по медицинскому страхованию в пределах этой программы  целесообразно разрешить относить на себестоимость продукции, не облагать подоходным налогом. По аналогии со страхованием жизни проще дополнить в законодательстве накопительное и пенсионное страхование медицинским. Казна практически ничего не потеряет, ведь страховщики 3% от вала страховых платежей заплатят в бюджет и привлекут финансовые средства в систему здравоохранения в виде страховых выплат. Эти задачи решаемы постановлениями Кабинета Министров и внесением небольших изменений в налоговое законодательство.

Также на этом этапе необходимо создать возможности для взаимодействия лечебных учреждений и страховых компаний, а именно определить понятия “медицинская услуга” и “медицинская помощь” (решение Конституционного суда не решило, а запутало проблемму. “Медицинская услуга” – экономическая категория, которая имеет свою стоимость. “Медицинская помощь” – общечеловеческая категория, экономической составляющей которой является набор медицинский услуг).

Очень важно, чтоб лечебные учреждения государственной, комунальной и негосударственной собственности работали как самостоятельные хозяйственные субъекты  с раздельным учетом финансовых средств из разных источником  (бюджет, страхование и т.д.) и соответственно самостоятельным их использованием при условии контроля за целевым назначением.

Крайне необходимо провести стандартизацию медицинских услуг по отношению к нозологическим формам, учитывая различные уровни медицинских учреждений.

Контроль за страховыми организациями, занимающимися медицинским страхованием, должен быть строгим и понятным. Государству необходимо определить порядок формирования страховых резервов по добровольному медицинскому страхованию, требования к страховщикам, порядок контроля за деятельностью страховой организации при осуществлении медицинского страхования.

Массовое внедрение добровольного медицинского страхования работающего населения, наработка механизмов взаимотношений между субъектами медицинского страхования (страхователь – застрахованный – страховщик – лечебное учреждение), принятие нормативных актов в этой сфере, подготовка кадров для работы в системе медицинского страхования (в том числе и для системы здравоохранения) должно стать платформой для разработки, согласования и принятия Закона Украины “Об обязательном медицинском страховании”.

Вторым этапом на пути к введению обязательного медицинского страхования есть подготовка, согласование, принятие Закона “Об обязательном медицинском страховании”,  подготовка, утверждение изменений к законодательным и нормативным подзаконным актам, связанным с принятием вышеупомянутого Закона. Этот трудоемкий и не быстрый процесс должен происходить с участием финансового, экономического, юридического, медицинского и других блоков государственной власти, страхового рынка, медицинских организаций и представителей общества на уровне официальной постоянной рабочей правительственной группы.

После прохождения и принятия всего необходимого пакета документов по обязательному медицинскому страхованию начинается третий этап реализации системы обязательного медицинского страхования населения. На этом этапе целесообразно, сохранив добровольное медицинское страхование работающего населения, законно ввести согласно принятого Закона  “Об обязательном медицинском страховании” незащищенные слои общества – неработающее население (пенсионеры, инвалиды, дети т др.).

Этот этап очень важен для становления системы, отлаживания механизмов функционирования и взаимодействия всех субъектов медицинского страхования. На нем в систему будет вовлечено практически все население страны. При таком всеобщем функционировании появится необходимость внести определенные коррективы. К этому времени должна завершиться стандартизация медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (программа государственных гарантий по предоставлению бесплатных медицинских услуг населению Украины согласно ст.49 Конституции Украины).

На этом этапе создается национальный орган контроля в системе медицинского страхования Украины, завершается формирование инфраструктуры системы ОМС и ДМС в стране.

Четвертый этап  - завершающий. Плавно, к застрахованному по обязательному медицинскому страхованию неработающему населению, переводится в систему обязательного медицинского страхования работающее население (без потрясений).

Реализацией четвертого этапа достигается достаточная гармонизация конституционных обязанностей государства, прав и обязанностей граждан страны, экономического, организационного, структурного функционирования системы оказания медицинской помощи, системы эффективного финансового управления и контроля качества страховыми организациями.

Система здравоохранения становится целостной, управляемой, прозрачной, ответственной.
Она получает все возможные источники финансирования.

1. Бюджетное – экстренная и неотложная медицинская помощь, социальные государственные программы, наука и образование, высокотехнологические виды медицинской помощи, некоторые другие разделы.
2. Обязательное медицинское страхование – предоставление медицинских услуг в пределах программы государственных гарантий.
3. Добровольное медицинское страхование – предоставление медицинских услуг сверх программы государственных гарантий.
4. Платные медицинские услуги – предоставление медицинских услуг, которые не входят ни в одну из перечисленныз выше группю
5. Другие источники – благотворительные программы и др.

Эволюционным путем система здравоохранения полностью переходит на контролируемые рыночные взаимоотношения между всеми субъектами предоставления  и получения медицинских услуг, становясь безубыточной. Реализовывается в полной мере структурная реформа системы здравоохранения, направленная на эффективное ресурсное потребление, появляется заинтересованность в конечном результате (так называемая система “деньги идут за больным”). Все эти изменения приводят к повышению ответственности каждого отдельного медицинского работника, повышается соответственно и доходы каждого работающего медика (происходит эволюционное уменьшение работающих в сфере здравоохрания, сокращение сети при сохранении объемов и качества выпоняемой работы).

Работает законодательный и экономический механизм контроля за исполнением объемов и качества предоставления медицинских услуг гражданам, защиты их прав при получении медицинской помощи со стороны государства и страховых организаций.

Описанный выше проект готов к практической реализации. Страховые организации (члены Лиги страховых организаций Украины и Медицинского страхового бюро Украины), имеющие лицензию на добровольное медицинское страхование, могут на первом этапе выступить инвесторами для начала выполнения соответствующих действий по реализации проекта.

Полное внедрение проекта может занять от 3 до 8 лет. Однако первые результаты появятся на этапе реализации первого этапа.

1. При сохранении бюджетного финансирования в полном объеме увеличится финансирование медицинских учреждений, что приведет к улучшению предоставления медицинских услуг гражданам (обеспечение диагностикой, медикаментами, бытовыми условиями и др.).
2. Введение контролируемых рыночных взаимоотношений при предоставлении медицинских услуг приведет к повышению качества их предоставления, ответственности медицинских работников и управленцев системы здравоохранения,  повышению и дифференциации оплаты труда в системе, постепенной оптимизации сети лечебных учреждений и их организационной структуры, рациональному использованию заработанных средств, заинтересованности в конечном результате.
3. Экономическая конкуренция в системе здравоохранения приведет к рационализации структуры, повышению качества работы. У пациентов появится защита в виде страховых организаций.
4. Стабилизируется финансовое обеспечение медицины, будет обеспечено качество, что приведет к снижению заболеваемости, уровня смертности, инвалидизации населения, выполнения государством норм Конституции.

В конечном итоге государство получит принципиально новую структуру предоставления медицинской помощи населению, которая будет иметь потенциал для постоянного повышения качества обслуживания населения Украины и приближения его до мировых стандартов.

Смотрите:

Введение обязательного медицинского страхования в Украине
Развитие добровольного медицинского страхования в Украине