Между больным и больницей

Тема домашней медицины не сходит с первых страниц немецких газет и журналов. На этот раз причина раздражения пишущей братии весьма серьезная — еще бы, ведь Ассоциация семейных врачей Германии (Kassenarztliche Bundesvereingung) смогла после многомесячных переговоров, прерываемых демонстрациями протеста, «выбить» у правительства дополнительные 2,7 млрд. евро на оплату гонораров коллег, работающих в амбулаторном секторе.

На первый взгляд значительная, эта сумма составляет лишь чуть больше 1% годового бюджета немецкого здравоохранения (в прошлом году он был чуть меньше 250 млрд. евро) и вряд ли решит все проблемы уже давно «болеющей» немецкой семейной медицины. По оценкам экспертов, серьезного повышения доходов семейных врачей даже после такого финансового вливания ожидать не приходится, потому как сопутствующие расходы (на содержание «практик», зарплату персоналу, расчеты со «смежниками» и т. п.) растут куда быстрее.

К сожалению, все эти нюансы очень сложно объяснить среднему немецкому обывателю, на протяжении многих десятилетий (а точнее говоря, даже столетий — ведь государственное медицинское страхование было введено еще во времена канцлера Бисмарка, почти 130 лет назад) привыкшему к стандартам немецкой медицины. И тяжелее всех приходится в этой ситуации именно семейным врачам — главному звену, связывающему немецкую государственную медицину и простого пациента.

Именно Hausarzt (домашний врач) уполномочен сопровождать каждого своего пациента в буквальном смысле слова от начала и до конца. Он направляет его на лечение к специалистам и встречает после выписки из больницы, делает все необходимые прививки и снимает послеоперационные швы, помогает собрать аптечку для летнего отдыха и ведет переписку с разными инстанциями, когда речь идет о пенсии или инвалидности.

Вот почему количество семейных врачей (около 59 000) составляет почти половину работающих вне больниц. Кстати, всего в Германии насчитывается 314 912 работающих врачей. То есть практически каждый пятый «человек в белом» предпочитает покой собственного кабинета больничному стрессу. Так ли это на самом деле и в чем, собственно, заключается «спокойная и размеренная» жизнь немецкого семейного врача, я и попытаюсь прояснить в этом очерке.

Кто рано встает...

Вставать моим амбулаторным коллегам приходится, вопреки расхожему мнению, ничуть не позже тех, кто работает в больнице (как правило, рабочий день в немецких стационарах начинается в 7.00—7.15 утра). Несмотря на то что в графе «начало приема» на визитке немецкого домашнего врача стоит обычно 8.30—9.00, драгоценные час-полтора перед началом работы многие мои практикующие коллеги стремятся использовать для того, чтобы посетить места своих стабильных доходов — дома престарелых, интернаты для инвалидов и прочие заведения для людей с «гандикапом», как здесь вежливо называют тех, кто в силу самых разных обстоятельств и проблем со здоровьем вынужден доживать свой век вне домашних стен.

В сотый раз наслушавшись историй жизни своих пациентов, многие из которых знали в лицо еще канцлера Бисмарка, прихватив по пути пару анализов крови и сделав две-три перевязки, для которых в хирургическом стационаре понадобилось бы минимум две медсестры и три хирурга, мой гипотетический амбулаторный коллега в прекрасном расположении духа где-то в четверть девятого переступает порог своих владений.

Иногда, правда, еще пару минут приходится потратить на поиски подходящей парковки — почему-то большинство пациентов (особенно тех, кто имеет «инвалидный» значок на авто) предпочитают оставлять свое средство передвижения там, где положено стоять машине врача. Возможно, именно таким образом они хотят привить ему чувство пунктуальности...

Итак, мы в «практике», время — 8.15, до начала официального приема еще остается четверть часа. Беглый взгляд в комнату ожидания (а большинство владельцев «практик» планируют помещения так, чтобы проникать в свой кабинет незамеченными) не оставляет никаких шансов на размеренное начало дня: из десяти пациентов восемь выглядят намного здоровее, чем сам доктор, и им наверняка хватит сил и выдумки для того, чтобы их домашний врач уже часам к девяти утра начал задумываться о досрочной пенсии.

А по ипохондрическим выражениям лиц двух оставшихся мужчин предпенсионного возраста становится абсолютно ясно: эти не устояли перед напором своих благоверных, наслушавшихся телевизионных докторов, и пришли на первый в своей жизни профилактический осмотр. Правда, эти десять пациентов так, «для разогрева» — семейный врач ведь нужен не только для разговоров, иногда к нему приходят и по-настоящему больные люди. Сегодня таких, если верить регистратуре, уже двенадцать...

8.30, время открывать кабинет...

Пациентка № 1, фрау Г. Она пришла уже в полвосьмого, чтобы как можно раньше получить от доктора ответ на животрепещущий вопрос: почему ее, никогда в жизни не жаловавшуюся на повышенный сахар, вдруг приглашают принять участие в какой-то непонятной Disease Management Programm для пациентов с тяжелыми формами диабета и предлагают за это еще двести евро?

Кстати, звонивший между прочим заметил (вполне официальное лицо из ее больничной кассы), что за это и семейному врачу евро двадцать перепадет. И как теперь объяснить пациентке, обвиняющей в корыстолюбии врача, что ее данные, как и данные многих других, просто попали под руку одному из клерков, отвечающих за формирование очередного выгодного для кассы клинического исследования?

Пациент № 2, герр Д. После короткого «гутен морген» на столе доктора приземляются пять увесистых упаковок с медикаментами. Звук, который они издают во время падения, окончательно выводит доктора из состояния летаргии, в котором он еще пребывал после утреннего визита в дом престарелых. «Посмотрите на это! Они же совсем другого цвета и размера! Я отказываюсь принимать зеленые и треугольные таблетки — мой организм привык к фиолетовым и шестиугольным!»

За три минуты доктору удается убедить пациента в том, что блокаторы кальция и в шестиугольной форме имеют аналогичный с треугольной механизм действия.

Пациентка № 3, фрау Ю. Она только вчера побывала у ортопеда, и даже он сказал (как правило, ортопеды и другие врачи-специалисты в Германии разговаривают с больными крайне мало, делегируя эту почетную обязанность домашним врачам, вот почему многие из опытных пациентов воспринимают любую вербальную реакцию с их стороны как плохой прогностический признак), что такую большую грудь не в силах держать ни один позвоночник, тем более уже основательно подточенный остеопорозом.

Вот почему семейный доктор просто обязан прямо сейчас найти для нее место в лучшей клинике пластической хирургии (а заодно и объяснить, что стоимость такой операции ни одна больничная касса не оплатит) — в противном случае ему придется отвечать за множественные переломы позвоночника, один из которых пациентка сегодня ночью уже почувствовала.

Следующие несколько человек пришли, чтобы узнать, какие прививки им сделать перед путешествием в Африку, получить очередной больничный, пройти запланированное УЗИ или взять направление к специалисту. С тех пор как в Германии ввели плату в десять евро за каждое «самодеятельное» посещение врача-специалиста, многие пациенты предпочитают обращаться за направлениями к семейному врачу. В таком случае десять евро взимаются раз в квартал, а семейный врач сам определяет, к какому специалисту и когда должен обращаться его пациент.

Такая централизация услуг позволила не только разгрузить узкоквалифицированных врачей, но и значительно уменьшить количество случаев, когда больничной кассе приходилось оплачивать лечение одного и того же пациента у нескольких медиков.

Часам к десяти наконец-то удалось пробиться и первой пациентке из тех двенадцати (хотя нет, уже семнадцати), которым требуется неотложная помощь. На этот раз ничего сложного — банальный цистит, частый в это дождливое время года. Следующий пациент болеет уже со вчерашнего дня, боли в животе сместились вниз и вправо — скорее всего, аппендицит. Направление в хирургию. Еще две обычные ангины. Антибиотик, больничный. Пациент с болями в пояснице — скорее всего, радикулит — рецепт на обезболивающее, лечебная физкультура, больничный — контроль через три дня. И так далее...

Неотложная ситуация

День начинает казаться самым обычным, но тут в «практику» врывается ураган, кричащий на турецком. При ближайшем рассмотрении это оказывается мама, несущая в охапке свое трехлетнее чадо, упавшее с велосипеда. Благодаря медсестре, говорящей на турецком (большинство семейных врачей, практикующих в больших городах Германии, стараются иметь в своей команде двух-трех медсестер, владеющих русским, турецким, польским языками), и приличным хирургическим навыкам коллеги ушибленная рана на голове быстро приводится в порядок, и благодарная мама с ребенком через четверть часа уже покидают доктора, пообещав сделать ему хорошую рекламу.

Кстати, каждый семейный врач в ходе своего последипломного образования обязан отработать минимум полгода в хирургическом отделении. Многие впоследствии организуют в «практиках» небольшие операционные, специализируясь на малой хирургии — родинки, абсцессы, небольшие раны и тому подобное не доходит до приемных отделений больших клиник. Кроме того, семейные врачи, кроме приличного хирургического образования, к моменту открытия «практики» обязаны иметь за плечами еще и серьезный педиатрический и психиатрический опыт.

Все это предписывается соответствующими органами последипломного образования Германии и неукоснительно проверяется перед допуском к экзамену на врача-специалиста. Не дают покоя эти самые органы семейным врачам и после экзамена — пару лет назад Центральная врачебная палата Германии (Bundesarztekammer) обязала их раз в три года предъявлять так называемый сертификат последипломного образования (Fortbildungszertifikat), свидетельствующий о посещении определенного количества курсов и симпозиумов. Тех, кто не дотягивает до нормы, ожидают весьма чувствительные финансовые «порицания», так что приходится семейным врачам хотя бы один выходной в месяц посвящать своему последипломному образованию.

Обед им только снится

Но вернемся в «практику» — коллеге удалось до часу дня «справиться» с тридцатью пациентами. То есть в среднем тринадцать минут на одного больного, что почти на три минуты больше среднестатистических десяти минут — именно столько времени, согласно статистике, имеет право уделять своему пациенту домашний врач, дабы избежать банкротства «практики». Правда, сегодня наш герой успел заполнить еще восемь формуляров для больничных касс, три — для пенсионного фонда, пообщаться по телефону с четырьмя представителями ВТЭКа и ознакомиться с формуляром № 81, строго-настрого предписывающим в обязательном порядке подавать заявку на заявку на проведение курортного лечения пациентов — так, наверное, экономящим на всем больничным кассам будет еще легче отказывать в его оплате...

Ах да, совсем забыл упомянуть о двух телефонных звонках — от герра В. и фрау З., которые так плохо себя чувствовали, что не смогли даже дойти до «практики» и очень просили доктора посетить их на дому. Так что долгожданную обеденную паузу придется перенести на завтра, а время между часом и тремя (когда традиционно начинается послеобеденный прием пациентов) потратить на домашние визиты. Которые, собственно говоря, в финансовом плане приносят не так уж и много (около 30—40 евро), но очень важны для поддержания доброго имени семейного доктора.

Иногда семейные врачи посещают своих пациентов и в больнице, что ни в коей мере не вызывает раздражения коллег, работающих в стационаре. Зато те, кто занят в клинике, знают, что подробную информацию о пациенте, включая его медикаментозный план и полный анамнез, они в любое время суток могут получить от семейного врача.

15.00

Ну вот, обеденная пауза прошла, так и не начавшись, а в комнате ожидания снова пациенты — правда, на этот раз их поменьше и почти все они хорошо знакомы доктору. Как правило, более спокойное послеобеденное время отводится для бесед с хроническими и сложными пациентами (как уже говорилось, многие семейные врачи в Германии хорошо знакомы с элементами психотерапии и психоанализа), а также для оказания медицинских услуг, оплачиваемых пациентами в частном порядке.

Дело в том, что деньги, получаемые от государственных больничных касс за лечение их пациентов (а таких в Германии подавляющее большинство — около 90%), позволяют только минимально покрыть расходы на содержание «практики» и зарплату медицинскому персоналу. Сумма, остающаяся в итоге доктору, сравнима с доходами начинающих больничных врачей. А ведь необходимо еще отдавать кредиты, выплачивать ипотеку и думать о будущем...

Поэтому подавляющее большинство семейных врачей приобретают дополнительные специализации, заканчивая курсы по иглоукалыванию или мануальной терапии, фитотерапии или гомеопатии. Именно наличие такой «изюминки» дает врачу не только возможность дополнительного заработка, но и выгодно оттеняет его практику на фоне соседской — ведь конкуренция в больших городах достаточно высока, и в борьбе за пациентов важна любая мелочь — будь это знание еще одного языка или владение навыками акупунктуры.

Но все это — лишь дополнительные штрихи к портрету немецкого семейного врача, который, несмотря на бытующие предрассудки, является самым образованным и разносторонним представителем медицинской профессии.

18.00 и далее

А как же наш коллега? Наверняка он уже отправился домой, закончив последний сеанс акупунктуры и закрыв двери «практики», как это написано в его визитке, — ровно в 18.00? Ничего подобного — многие семейные врачи работают здесь «до последнего посетителя», который часто в силу своего состояния здоровья просто забывает посмотреть на часы. Вот и сегодня пришлось задержаться до семи вечера, отправляя в клинику с подозрением на инфаркт одного из своих старых пациентов. А потом — еще час-полтора на «бумажные» дела — и можно уходить в надежде на то, что все домашние уже уснули и не будут в очередной раз донимать беседами о роли семьи в жизни домашнего врача. Как будто семьям врачей больничных живется намного лучше....

А. АНАНКО, ваш экскурсовод по немецкой «практике»

Смотрите:

Введение обязательного медицинского страхования в Украине
Развитие добровольного медицинского страхования в Украине